Administrador

*Identificación:

*N° Expediente:

*Nombre(s):

*Apellido(s):

*Fecha Nacimiento:

*Estado Civil:

*Sexo:

Femenino

Masculino

*Teléfono:

Nacionalidad:

Raza:

Email:

Región:

Otro Teléfono:

Dirección Exacta:

Paciente está de acuerdo con el consentimiento informado.

Expediente:

Identificación:

Nombre:

Apellido:

Sel	Expediente	Identificación	Nombre	Apellido	Ver Más

* Fecha de inicio:

Persona que remite:

* HLA:

Frecuencia planeada de visita:

* N° de brotes previos:

* Obs. / Notas:

* Comorbilidades:

* Parentesco:

* Ha tenido EM:

Si No

* Diagnóstico:

Obs. / Comentarios:

	Parentesco	Diagnóstico

Cuadro de Vacunación

Datos del Diagnóstico
Archivos

* Diagnóstico Anatómico

* Fecha:

Otros:

* Tipo de EM

Diagnóstico

Confirmado:

Obs:

Historial EM

Formatos permitidos: pdf, jpg, jpeg, png

Ver	Nombre Archivo	Fecha	Eliminar

Detalle Registros

* Fecha:

T1:

N° Lesiones en T1:

T1 + Gadolinio:

N° Lesiones T1/GD:

T2:

N° Lesiones en T2:

Flair:

Volumen Cerebral:

McDonald Criterio

Lesiones en T1 reforzadas por Gd(gadolinio):

0

1+

Lesiones hiperdensas en T2:

0

1-2

3-8

9+

Lesiones Infratentoriales en T2:

0

1+

Lesiones yuxtacorticales:

0

1+

Lesiones periventriculares:

0

1-2

3+

Comentarios:

Imagen RM:

* Fecha:

T1:

N° Lesiones en T1:

T1 + Gadolinio:

N° Lesiones T1/GD:

T2:

N° Lesiones en T2:

Flair:

Lesión continua de extensión > 3 segmentos vertebrales:

Si

No

McDonald Criterio

Lesiones en T1 reforzadas por Gd(gadolinio):

0

1+

Lesiones hiperdensas en T2:

0

1-2

3-8

9+

Lesiones Infratentoriales en T2:

0

1+

Lesiones yuxtacorticales:

0

1+

Lesiones periventriculares:

0

1-2

3+

Comentarios:

Imagen RM:

* Fecha:

LCR

Traumático

Anormal EM - típica

Normal

Anormal EM - atípica

Conteo de leucocitos(/mm3):

Linfocitos(%):

Granulocitos(%):

Eritrocitos:

Química

Proteinas(mg/l):

Glucosa(mg/l):

Albúmina(mg/l):

Proteinas básicas de Mielina:

Índice lgG:

Neurofilamentos:

lgM(mg/dL):

lgG Síntesis intratecal(mg/24 horas):

Bandas oligoclonales

No hecho

BOC ausentes en LCR

BOC presentes en LCR

Bandas oligoclonales

N° de bandas oligoclonales:

Bandas oligoclonales simultáneas en suero

No hay bandas oligoclonales simultáneas en suero

* Fecha:

P.E.V

Rango Normal de latencia (mseg)

Amplitud (uV)

Latencia en P100 (mseg)

PEAT

PES Extremidad Superior

PES Extreminad Inferior

PEM Extremidad Superior

PEM Extremidad Inferior

Derecho

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Izquierdo

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Comentarios:

* Fecha de la prueba:

Comentarios

Hemoglobina:

Anormal

Eritrocitos:

Anormal

Leucocitos:

Anormal

Neutrófilos:

Anormal

Linfocitos:

Anormal

Monocitos:

Anormal

Eosinófilos:

Anormal

Basófilos:

Anormal

Plaquetas:

Anormal

ERS (eritrosedimentación):

Anormal

* Fecha de la prueba:

Comentarios

N de Urea:

Anormal

Ácido úrico:

Anormal

Creatinina:

Anormal

SGOT/AST:

Anormal

SGPT/ALT:

Anormal

Glucosa:

Anormal

Gamma GT:

Anormal

Bilirrubina total:

Anormal

Fosfasata alcalina:

Anormal

* Fecha de la prueba:

Comentarios

Anticuerpos antitiroglubulina:

Anormal

T3:

Anormal

T4:

Anormal

T4 libre:

Anormal

TSH:

Anormal

* Fecha de la prueba:

Comentarios

Anticuerpos anti-HBc. HCV:

Anormal

Anti DNA DS:

Anormal

Anticuerpos Antinucleares:

Anormal

Virus JC:

Anormal

Anticuerpos varisela-zoster:

Anormal

HTLVI:

Anormal

FTA-ABS:

Anormal

Dosificación vitamina B12:

Anormal

VDRL:

Anormal

HTVL II:

Anormal

HIV:

Anormal

HBSAG:

Anormal

HBcAb:

Anormal

Anti Aq4:

Anormal

Anti MOG:

Anormal

Otras pruebas:

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

* Fecha:

Grosor capas de fibras nerviosas de la retina (RNFL)

OD

OI

Comentarios:

Formatos permitidos: pdf, jpg, jpeg, png

Ver	Nombre Archivo	Fecha	Eliminar

Detalle Registros

Tratamiento específico de EM:

Posología

Cuando

* Iniciar en:

Finalizar en:

Motivo para discontinuar:

Obs. /Comentarios:

Tratamiento sintomáticos:

Posología

Cuando

* Iniciar en:

Finalizar en:

Motivo para discontinuar:

Obs. /Comentarios:

Tratamiento no farmacológico:

Cuándo

*Iniciar en:

Finalizar en:

Obs. /Comentarios:

Sel	Nombre	Reporte

Datos Personales

Historial Seguimientos

Eventos Médicos

EDSS

* Diagnóstico Anatómico

* Tipo de EM

Diagnóstico

Historial EM

McDonald Criterio

McDonald Criterio

LCR

Química

Bandas oligoclonales

Bandas oligoclonales

Derecho

Izquierdo

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

Impacto en las funciones ADL

Región afectada del SNC

Secuelas

Tratamiento

Medicamentos

Severidad

Evento adverso grave

Relación con el fármaco

Resultado del producto

Posología

Cuando

Posología

Cuando

Cuándo

General

Datos Personales

Historial Seguimientos

Eventos Médicos

EDSS

* Diagnóstico Anatómico

* Tipo de EM

Diagnóstico

Historial EM

McDonald Criterio

McDonald Criterio

LCR

Química

Bandas oligoclonales

Bandas oligoclonales

Derecho

Izquierdo

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

Impacto en las funciones ADL

Región afectada del SNC

Secuelas

Tratamiento

Medicamentos

Severidad

Evento adverso grave

Relación con el fármaco

Resultado del producto

Posología

Cuando

Posología

Cuando

Cuándo